Nächste Gruppentermine
Gruppentreffen HH-Wandsbek
13. September 2010, 17:30 Uhr
Gruppentreffen HH-Altona
20. September 2010, 14:30 Uhr
(das Treffen am 06.09. entfällt wegen
der Vereins-Mitgliederversammlung)
Chor
10. September 2010, 18:30 Uhr
Wissenswertes: Ärzte berichten
- Prof. Dr. med. Eckart Laack
Ambulantes Krebszentrum Hamburg
Prof. Laack, Dr. Müllerleile
Wördemannsweg 25
22527 Hamburg
www.krebszentrum-hh.de
- Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Krüll
Ärztlicher Leiter
Ambulanzzentrum des UKE GmbH
Bereich Strahlentherapie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
www.uke.uni-hamburg.de
_________________________________________
Prof. Dr. med. Eckart Laack
Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)
Stadium I-II (ca. 30% der Fälle)
Beim lokal begrenzten Tumorstadium I und II ist die primäre Operation die wichtigste therapeutische Maßnahme. Mittlerweise belegen 3 große randomisierte Studien den Nutzen einer adjuvanten Cisplatin-haltigen Chemotherapie nach R0-Resektion (IALT, NCIC-BR.10, ANITA) für die Tumorstadien IIA bis IIIA (inzidentell). Bei Patienten mit einem pathologischen Stadium IB ist der Einsatz der adjuvanten Chemotherapie bei einer Tumorgröße von > 4cm und/oder einer lymphangischen (L1) oder vaskulären (V1) Invasion sinnvoll. Für Patienten unter 75 Jahren in gutem postoperativen Allgemeinzustand (ECOG 0-1), die keine Komorbiditäten haben, welche eine Cisplatin-basierte Chemotherapie ausschließen, wird eine adjuvante Kombinations-chemotherapie bestehend aus Cisplatin und Vinorelbin für 4 Zyklen empfohlen. Der Start der adjuvanten Chemotherapie sollte nach 4-6 Wochen, spätestens jedoch nach 8 Wochen erfolgen.
Die Strahlentherapie erbringt nach der bisherigen Datenlage postoperativ nach R0-Resektion im Stadium I und II keinen Vorteil.
Stadium III (ca. 30% der Fälle)
Die Therapie im Stadium III erfolgt multimodal. Im inoperablen Stadium III ist die Standardbehandlung die Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie. Die simultane Chemo-Strahlentherapie führt im Vergleich zum sequentiellen Ansatz zu günstigeren Überlebensraten, geht jedoch auch mit einer höheren Nebenwirkungsrate (insbesondere Ösophagitis und Hämatotoxizität) einher. Die Wahl des Ansatzes sollte in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand der Patienten erfolgen. Eine zusätzliche konsolidierende Chemotherapie mit Docetaxel nach definitiver simultaner Chemoradiotherapie erbrachte keinen statistisch signifikanten Überlebensvorteil und kann daher zurzeit außerhalb von Studien nicht empfohlen werden. Eine Erhaltungstherapie mit dem EGFR-1-Tyrosinkinase-Inhibitor Gefitinib erbrachte ebenfalls keinen Überlebensvorteil.
Die Prognose beim operablen N2-Status variiert je nach Ausdehnung (inzidentell, Single Level, Multilevel). Da bei den meisten Patienten ein Rückfall nicht als Lokalrezidiv, sondern sich in Form von Fernmetastasen manifestiert, ist die Chemotherapie ein ganz wichtiger Bestandteil im multimodalen Konzept der Behandlung eines N2-Status. Ob die Chemotherapie am besten neoadjuvant, adjuvant oder kombiniert mit einer Strahlentherapie gegeben werden sollte, ist zurzeit noch nicht endgültig geklärt. Die Strahlentherapie beim N2-Status verbessert signifikant die lokale Kontrolle.
Stadium IV (ca. 40% der Fälle)
Die Therapie im Stadium IV ist palliativ. Die Chemotherapie ist einer ausschließlichen „Best supportive care-Behandlung“ signifikant überlegen. Bei Patienten unter 70 Jahren und mit einem ECOG-Performance Status von 0-1 ist eine Zweierkombinationschemotherapie zu präferieren Bei Patienten über 70 Jahren und/oder einem ECOG-Performance-Status von 2 kommt eine Monochemotherapie mit z.B. Vinorelbin zum Einsatz. Eine Platin-haltige Chemotherapie induziert signifikant häufiger Remissionen als eine Platin-freie Therapie, jedoch ist sie hinsichtlich des Überlebens nicht signifikant überlegen und induziert höhere Toxizitäten. Die ASCO-Guidelines sehen Platin-freie 3. Generationschemotherapiekombinationen als Alternative zu Platin-haltigen Schemata. Cisplatin induziert im Vergleich zu Carboplatin häufiger Remissionen und führt tendenziell zu einem Überlebensvorteil.
In einer 2008 publizierten randomisierten Phase III-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombinationstherapie bestehend aus Pemetrexed und Cisplatin der Therapie Gemcitabin plus Cisplatin nicht unterlegen ist und mit Vorteil bei Nicht-Plattenepithelkarzinom-NSCLC. Für Patienten mit einem NSCLC mit vorwiegend nicht plattenepithelialer Histologie ist die Kombination bestehend aus Pemetrexed und Cisplatin seit dem für die Erstlinientherapie zugelassen.
In der FLEX-Studie konnte erstmalig eine Verlängerung des Gesamtüberlebens durch die Hinzunahme des EGFR-Antikörpers Cetuximab zur Kombinationschemotherapie Vinorelbin und Cisplatin bei Patienten mit einem EGFR-exprimierenden Tumor nachgewiesen werden. Dieser Überlebensvorteil war unabhängig vom histologischen Subtyp.
Durch die Hinzunahme des VEGF-Antikörpers Bevacizumab zu den Chemotherapiekombinationen Paclitaxel + Carboplatin und Gemcitabin + Cisplatin konnte in zwei randomisierten Phase III-Studien bei Patienten mit einem Nicht-Plattenepithelkarzinom-NSCLC eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens beobachtet werden, wobei nur in einer der beiden Studien auch eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens nachweisbar war.
Eine Studie mit einer Docetaxel-Konsolidierungstherapie konnte eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien, jedoch nicht des Gesamtüberlebens erreichen. Die auf dem ASCO-Kongress 2008 erstmalig vorgestellte doppelblinde, randomisierte Phase-III-Studie mit einer Pemetrexed-Erhaltungsstudie, welche etwa doppelt so viele Patienten wie die Docetaxel-Konsolidierungsstudie einschloss, zeigte ebenfalls eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Die auf dem ASCO-Kongress 2009 präsentierten Gesamtüberlebensdaten zeigten einen signifikanten Vorteil für die Pemetrexed-Erhaltungstherapie, welcher besonders ausgeprägt bei Patienten mit einem Nicht-Plattenepithelkarzinom-NSCLC war. Die auf dem ASCO-Kongress 2009 vorgestellten zwei Erhaltungsstudien mit dem EGFR-TKI Erlotinib (SATURN und ATLAS) zeigten in beiden Studien eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Die Gesamtüberlebensdaten in beiden Studien stehen noch aus.
Für die Zweitlinienchemotherapie sind die Substanzen Docetaxel und Pemetrexed (Pemetrexed nur beim NSCLC mit überwiegend nicht-plattenepithelialer Histologie) zugelassen. Docetaxel zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil nicht nur gegenüber „Best supportive care“, sondern auch gegenüber einer Ifosfamid/Vinorelbin-Chemotherapie. Im randomisierten Vergleich zeigte sich hinsichtlich Responseraten und Überlebenszeiten kein Unterschied zwischen Docetaxel und Pemetrexed, jedoch war Pemetrexed durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil gekennzeichnet.
Seit Herbst 2005 ist auch der EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor Erlotinib für die Zweit- und Drittlinientherapie beim metastasierten NSCLC zugelassen. Im randomisierten Vergleich mit „Best supportive care“ zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil für die mit Erlotinib behandelten Patienten. Bester prädiktive Faktor für ein Tumoransprechen mit EGFR1-Tyrosinkinase-inhibitoren sind aktivierende Mutationen der EGFR-TK. Am häufigsten sind Mutationen im Exon 19 (Deletionen) oder im Exon 21 (L858R-Substitutionen) nachweisbar. Die Tumoransprechrate auf EGFR-TK-Inhibitoren beträgt beim Vorliegen dieser EGFR-Mutationen über 70%. Bei über 50% der Patienten mit einem „Never-smoking NSCLC“ sind aktivierende EGFR-Mutationen nachweisbar, so dass bei diesen Patienten mit einem EGFR-TKI eine signifikant höhere Tumorresponserate sowie ein signifikant verlängertes progressionsfreies Überleben erreicht werden kann als bei Nierauchern, deren Tumorgewebe keine aktivierenden EGFR-Mutationen haben (IPASS-Studie). Das Vorliegen einer aktivierenden EGFR-Mutation schließt das gleichzeitige Vorliegen einer KRAS-Mutation nahezu aus.
Liegt eine KRAS-Mutation vor, ist schon primär von keinem Ansprechen auf eine EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer-Therapie auszugehen.
_____________________________________
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Krüll
Die Rolle der Strahlentherapie bei der Behandlung des Bronchialkarzinoms
Das Bronchialkarzinom gehört zu den häufigeren Tumorerkrankungen. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts in Berlin (Krebs in Deutschland, 7. Auflage aus dem Jahre 2010) erkranken pro Jahr etwa 32.500 Männer neu an einem Bronchialkarzinom. Die Zahl der neu erkrankten Frauen wird mit 14.600 pro Jahr angegeben.
Die Behandlung des Bronchialkarzinoms erfolgt heute durch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen. Hierzu gehören u. a. die Chirurgen, die internistischen Onkologen sowie auch die Strahlentherapeuten.
Die Wahl des Therapieverfahrens wird u. a. bestimmt durch
• die Art des Tumors
• das Tumorstadium
• den Allgemeinzustand des Patienten
• etwaige Begleiterkrankungen
• sowie natürlich auch durch den Wunsch des Patienten.
Therapie des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC)
Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom erhalten zunächst häufig eine Chemotherapie. Diese wird (vor allen Dingen, wenn es der AZ des Patienten zulässt) manchmal mit einer Strahlentherapie kombiniert. Eine Strahlentherapie kann aber auch als konsolidierende Maßnahme nach einer Chemotherapie eingesetzt werden.
Führt eine Chemotherapie nicht zu dem gewünschten Erfolg, wird nicht selten versucht, durch eine Bestrahlung doch noch eine Rückbildung (Remission) des Tumors zu bewirken.
Führen Chemotherapie und/oder Strahlentherapie zu einer deutlichen Remission des Tumors, wird auf Grund aktueller Daten dem Patienten eine zusätzliche prophylaktische Bestrahlung des Gehirnes empfohlen. Diese Maßnahme kann bei einigen Patienten zu einer deutlichen Verbesserung des Überlebens führen.
Chirurgische Maßnahmen werden beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, insbesondere bei sehr kleinen Tumoren in einigen Fällen eingesetzt.
Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)
Bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms spielt die Chirurgie eine deutlich aktivere Rolle. Weitere Therapiemaßnahmen sind die Chemotherapie, die Strahlentherapie sowie häufig auch die kombinierte Radio-/Chemotherapie. Eine Bestrahlung erfolgt häufig postoperativ nach einem vorausgegangenen chirurgischen Eingriff, als definitive Radio– bzw. Radio-/Chemotherapie z. B. bei inoperablen Tumoren oder als palliative (symptomatische) Maßnahme bei sehr fortgeschrittenen Erkrankungen.
Eine postoperative Bestrahlung erfolgt u. a. bei nachgewiesenen Lymphknoten-Metastasen oder auch bei einer inkompletten Tumorresektion mit mikroskopisch oder makroskopisch nachweisbaren Tumorresten.
Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom wird eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirnes derzeit nicht als Standardtherapie empfohlen.
Eine Bestrahlungsbehandlung wird heute sehr intensiv vorbereitet. Grundsätzlich erfolgt zunächst eine CT-gestützte Bestrahlungsplanung. Dabei werden sowohl das Zielvolumen als auch die Risiko-Organe dreidimensional rekonstruiert. Die Bestrahlungsfelder werden individuell an die Tumorausdehnung sowie auch an die anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasst. Bei der nachfolgenden Simulation, die entweder virtuell oder mit einem Simulator erfolgen kann, werden dann die berechneten Bestrahlungsfelder auf die Haut des Patienten übertragen.
Bestrahlungstechnik
Die Bestrahlung der Patienten erfolgt heute überwiegend mit modernen Linearbeschleunigern. Diese erzeugen ultraharte Röntgenstrahlen (Überbegriff: Photonenstrahlung) und haben eine Energie von z. B. 6 bis 15 MegaVolt. In einigen Fällen kommen auch schnelle Elektronen zum Einsatz, die ebenfalls durch den Linearbeschleuniger erzeugt werden. Die individuelle Feldanpassung erfolgt entweder durch gegossene Metallblöcke, die in den Strahlerkopf eingehängt werden oder heute überwiegend durch Multileaf-Kollimatoren, die im Bestrahlungskopf der Beschleuniger integriert sind. Multileaf-Kollimatoren bestehen aus zahlreichen Metalllamellen, die einzeln angesteuert werden können und somit entsprechend den anatomischen Erfordernissen eine irreguläre Feldform ermöglichen.
Viele Bestrahlungsgeräte sind heute auch mit Imaging-Systemen ausgerüstet oder besitzen sogar einen ConeBeam-Zusatz, so dass die Lage der Bestrahlungsfelder während oder nach der Bestrahlung kontrolliert werden können. Solche Kontrollen werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt und sind wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung. Eine Kontrolle der Bestrahlungsfelder ist auch durch Filmaufnahmen möglich, die während der Bestrahlung (durch die Austrittsstrahlung am Patienten) geschwärzt werden.
Mögliche Nebenwirkungen einer Strahlentherapie
In der Strahlentherapie werden grundsätzlich akute und späte Nebenwirkungen unterschieden. Zu den Akutreaktionen rechnet man die Nebenwirkungen, die während der Bestrahlungsbehandlung oder in den ersten Tagen und Wochen danach auftreten. Hierzu gehören bei der Behandlung eines Bronchialkarzinoms u. a. eine Reizung der Luftröhre, eine Bronchitis, eine Entzündung der umliegenden Lungenanteile (Pneumonitis), Herzrhythmusstörungen sowie manchmal ein Herzbeutelerguss.
Zu den möglichen chronischen Nebenwirkungen einer Strahlentherapie gehören u. a. eine Atrophie der Schleimhäute, eine Vernarbung des umliegenden Lungengewebes (Lungenfibrose), ein chronischer Herzbeutelerguss, eine Vernarbung des Herzmuskels sowie auch eine Sklerose der Herzkranzgefäße.
Vor einer jeden Strahlentherapie erfolgt deshalb ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten, in dem alle möglichen Risiken und Nebenwirkungen einer Bestrahlung eingehend besprochen werden. In diesem Gespräch werden auch die möglichen alternativen Therapieoptionen diskutiert.
Aktuelle Entwicklungen bei der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC)
Wenn es der AZ des Patienten zulässt und keine entsprechenden Kontraindikationen bestehen, wird zunehmend eine simultane Radio-/Chemotherapie propagiert. In einigen Studien wurden auch alternative Fraktionierungsschemata untersucht. Immer wieder ist die Größe des Bestrahlungsvolumens in der Diskussion. Die Verbesserung der Diagnostik z. B. durch die Einbeziehung einer PET/CT-Untersuchung vor oder im Rahmen der Bestrahlungsplanung erlaubt möglicherweise eine stärkere Eingrenzung des Bestrahlungsvolumens auf die nachgewiesenen Tumor- bzw. Lymphknotenmanifestationen. Auch die Erhöhung der Bestrahlungsdosis bei z. B. kleineren Zielvolumina ist in der Diskussion. Ferner wird, wie bereits oben ausgeführt, bei einem guten Ansprechen des Tumors auf die Strahlentherapie sowie auch auf die Chemotherapie zunehmend eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirnes empfohlen.
Aktuelle Entwicklungen bei der Behandlung des nichtkleinzellligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)
Auch bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms wird heute (wenn medizinisch vertretbar) zunehmend eine simultane Radio-/Chemotherapie empfohlen. Die zusätzliche Durchführung einer zielgerichteten Tumortherapie (z. B. Antikörper) wird derzeit und auch zukünftig in Studien untersucht. Auch bei der Bestrahlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms spielt die verbesserte prätherapeutische Diagnostik eine zunehmende Rolle und immer mehr wird die PET/CT-Untersuchung zur Festlegung des Bestrahlungsvolumens herangezogen. Auch bei der Behandlung des NSCLC sind die Größe des Zielvolumens sowie auch die Wahl der Gesamtdosis in der Diskussion.
Die Bedeutung des PET/CT bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms sowie auch unterschiedliche Zielvolumenkonzepte werden aktuell im Rahmen einer kürzlich begonnenen Multizenter-Studie in Deutschland untersucht.
Technische Entwicklungen in der Zukunft
Die technischen Möglichkeiten der Strahlentherapie werden stetig verbessert und verfeinert. Einige Forschungsprojekte befassen sich u. a. mit der Entwicklung einer atemgetriggerten Bestrahlung. Hierbei wird der Tumor nur in bestimmten Atemphasen bestrahlt und man erhofft sich dadurch, das Bestrahlungsvolumen verkleinern zu können, was letztendlich zu einer stärkeren Schonung des umliegenden gesunden Lungengewebes führen würde. Gelingt es zukünftig die Atembeweglichkeit eines Tumors individueller zu berücksichtigen, würde auch der Einsatz einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie zunehmend an Bedeutung gewinnen. Bei einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie wird nicht nur die Konfiguration des Bestrahlungsfeldes individuell vorgenommen, sondern auch die Strahlendichte (Fluenz) innerhalb des Bestrahlungsfeldes kann an die jeweiligen Bedürfnisse angepasst werden.
Ob die Protonentherapie bei der Behandlung eines Bronchialkarzinoms in der Zukunft eine stärkere Rolle spielen wird, ist derzeit noch offen und wird erst nach dem Vorliegen von entsprechenden Studien abschließend beurteilt werden können.
Einsatz der Strahlentherapie in der Palliativsituation
Auch beim lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinom und beim Auftreten von Fernmetastasen kann die Strahlentherapie zu einer deutliche Befundbesserung und Beschwerdelinderung führen. Eine Indikation zur palliativen Strahlentherapie kann sich u. a. beim Auftreten von Knochen- und Hirnmetastasen ergeben. Auch bei dem Auftreten einer oberen Einflussstauung kann die Strahlentherapie nicht selten die Beschwerden des Patienten rasch lindern.
Schlussbemerkungen
Neben der Chirurgie und der internistischen Onkologie spielt die Radioonkologie eine wichtige Rolle sowohl in der Behandlung des kleinzelligen als auch des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms. Die Bestrahlungstechniken sind in den vergangenen Jahren ständig verbessert worden. Derzeit findet eine zunehmende Individualisierung der Strahlentherapie statt.
____________________________________